Schilddrüsenerkrankungen

Anatomie der Schilddrüse:

Die Schilddrüse liegt unterhalb des Schildknorpels auf der Luftröhre und hat die Form eines Schmetterlings. Das Normalgewicht der Schilddrüse beträgt bei der Frau zirka 18-20g, beim Mann zirka 20-25g. Die Schilddrüse besteht aus spezialisierten Schilddrüsenzellen, die sich in Form vieler kleiner Bläschen (Follikel) aneinander lagern. Hinter den beiden Schilddrüsenlappen verläuft jeweils der Stimmbandnerv (Nervus laryngeus recurrens), welcher die innere Kehlkopfmuskulatur innerviert und damit für die Stimmbildung verantwortlich ist. Aufgrund ihres anatomischen Verlaufs werden sie Nervi recurrentes (Rückläufernerven) genannt. Bei Schilddrüsenoperationen müssen diese Nerven geschont werden, eine Verletzung des Nervs führt zu einer Stimmschwäche bzw. Heiserkeit. An der Rückseite der Schilddrüse liegen an den jeweiligen Polen des Schmetterlings die Nebenschilddrüsen, welche ebenfalls hormonproduzierende Drüsen sind und das für den Knochenstoffwechsel wichtige Parathormon produzieren (siehe Chirurgie der Nebenschilddrüse)

Funktion der Schilddrüse

Die Schilddrüse ist eine hormonproduzierende Drüse, welche zuständig ist für die Produktion, Speicherung und Ausschüttung der Schilddrüsenhormone. Ihre Aktivität unterliegt der Steuerung durch das Zwischenhirn und der Hirnanhangsdrüse (Hypophyse). Hierbei wird bei zu niedrigen Schilddrüsenhormonspiegeln im Blut die Schilddrüse mittels hormonaler Signale (TSH) dazu stimuliert, vermehrt Schilddrüsenhormone an das periphere Blut auszuschütten. Die dann ausgeschütteten Schilddrüsenhormone regulieren die Grundaktivität jeder Körperzelle. Das Fehlen beider Schilddrüsenhormone führt zu einem schweren Mangelsyndrom und ist mit dem Leben unvereinbar. Bei einer Unterversorgung mit Schilddrüsenhormonen werden der Energiehaushalt und der Stoffwechsel aller Körperzellen gebremst. Eine krankhaft erhöhte Schilddrüsenhormonmenge im Blut führt zu einer Überfunktion mit entsprechend erhöhtem Energiebedarf.

Erkrankungen der Schilddrüse:

Bei folgenden Krankheiten der Schilddrüse muss eine operative Therapie nach den Leitlinien der AWMF für gutartige und bösartige Schilddrüsenerkrankungen in Erwägung gezogen werden:
  • Deutliche Vergrößerung der Schilddrüse mit Knotenbildung (multinoduläre Knotenstruma mit / ohne heiße / kalte Knoten )
  • Schilddrüsenüberfunktion (disseminierte, multifokale / uninodale Autonomie)
  • Autoimmunerkrankung z.B. Morbus Basedow
  • Schilddrüsenkarzinome

Indikationen zur Operation:

Die gutartige Knotenstruma ist eine deutliche Vergrößerung der Schilddrüse mit Knotenbildung, welche medikamentös nicht mehr ausreichend behandelt werden kann. Im Rahmen dieser knotigen Vergrößerung der Schilddrüse können szintigraphisch „kalte“ Knoten (fragliche Schilddrüsentumore, welche nur durch eine histologische Untersuchung definitiv abgeklärt werden können) oder verschiedene „heiße“ Knoten (Orte einer möglichen Überfunktion) eine OP-Indikation darstellen. Eine Schilddrüsenüberfunktion (Autonomie), die medikamentös nur unzureichend unterdrückt werden kann oder nach Absetzen der Medikamente erneut wieder auftritt kann alternativ zur Operation durch eine Radiojodablation behandelt werden.

Der Morbus Basedow ist eine Autoimmunerkrankung, bei der es über Antikörper zu einer Stimulierung der Schilddrüse kommt. Die Autoantikörper stimulieren unabhängig von der Hirnanhangdrüse die Schilddrüsenzellen und führen zu einer Überfunktion. Für diese Erkrankung steht alternativ zur Operation ebenfalls die Radiojodablation zur Verfügung.

Operative Therapie:

Die Patientin / der Patient erhält für eine Schilddrüsenoperation immer eine Vollnarkose. Der Zugang zur Schilddrüse erfolgt durch einen zirka 4-6 cm großen, quer verlaufenden Hautschnitt, welcher 2 cm oberhalb der Drosselgrube liegt (sog. Kocher´scher Kragenschnitt). An spezialisierten Zentren wie unserer Klinik werden Schilddrüsenoperationen heute mit einer sehr niedrigen Komplikationsrate durchgeführt.

OP-Foto
Das Ausmaß der Schilddrüsenoperation hängt von der zu behandelnden Grunderkrankung ab. Bei einer beidseitig vergrößerten, knotig veränderten Schilddrüse erfolgt in der Regel die vollständige Entfernung (oder nahezu vollständige Entfernung) der Schilddrüse, sollten noch normale, nicht knotige Anteile vorliegen, können diese belassen werden. (sog. subtotale Resektion, Morphologie-gerechte Resektion). Als Rezidivprophylaxe sollte der Patient Schilddrüsenhormone lebenslang zur Strumarezidivprophylaxe erhalten. Bei sehr ausgedehnten Veränderungen der Schilddrüse oder bei Nachweis eines Schilddrüsenkarzinoms wird die gesamte Schilddrüse entfernt.

Hierbei erfolgt bei Nachweis von differenzierten Schilddrüsenkarzinome noch zusätzlich postoperativ die Durchführung einer Radiojodtherapie. Abhängig von der Tumorgröße und vom histologischen Typ des Schilddrüsenkarzinoms wird noch eine Entfernung der Halslymphknoten durchgeführt.

Insgesamt ist bei dieser kombinierten Behandlungsmethode der Schilddrüsentumor sehr gut behandelbar und der Patient /Patientin hat eine exzellente Langzeitprognose. Bei unklaren Fällen, in denen bei Vorliegen eines sog. kalten Knotens der Tumor noch nicht sicher nachgewiesen ist, sollte auf der betroffenen Seite mindestens eine vollständige Entfernung des betroffenen Lappens (sog. Hemithyreoidektomie) durchgeführt werden, sowie eine Schnellschnittuntersuchung des resezierten Schilddrüsenlappens durch den Pathologen erfolgen. Wird dann im Schnellschnitt ein Schilddrüsenkarzinom nachgewiesen, folgt in gleicher Sitzung die Entfernung der gesamten Schilddrüse mit D2 Lymphknotenentfernung (Neck-Dissection) Bei postoperativ überraschenden histologischen Befunden eines Schilddrüsenkarzinoms sollte die Restschilddrüse entweder vor Ablauf von 5 Tagen oder nach 3 Monaten nachreseziert werden, um das Risiko einer Stimmbandverletzung zu minimieren.

Liegt ein größeres Schilddrüsenkarzinom (>2,5 cm) oder ein sog. medulläres Schilddrüsenkarzinom (ausgehend von den C-Zellen, welche sich verteilt in der Schilddrüse befinden), so erfolgt neben der Entfernung der Schilddrüse noch eine systematische Entfernung der am Hals befindlichen Abflusswege und Lymphknoten. Ggf. sollte noch eine genetische Untersuchung des Patienten erfolgen, um einen erblichen Schilddrüsentumor auszuschließen (sog MEN I und MEN II-Erkrankungen).

Nach der Operation können die Patienten bereits am Operationstag wieder essen und trinken. Die Entlassung erfolgt i.d.R. am 2.Tag nach der Operation.

Komplikationen:

Trotz unserer sehr präzisen Operationstechnik kann es auch an spezialisierten Zentren in seltenen Fällen zu Komplikationen nach Schilddrüsenoperationen kommen. Hierbei sind insbesondere für Schilddrüsenoperationen folgende Komplikationen von Bedeutung:
  • Lähmung des Stimmbandnerven (Recurrensparese). Eine einseitige Schädigung des
  • Stimmbandnerven führt zum Auftreten einer Stimmschwäche oder Heiserkeit.

Bei einer beidseitigen Stimmbandnervenschädigung resultiert eine tonlose Stimme verbunden mit einer leichten Schluckstörung. Ursache für den Funktionsverlust der Stimmbandnerven ist in sehr seltenen Fällen die chirurgische Durchtrennung des Nerven, es kann jedoch auch postoperativ zu einer Funktionseinstellung des Nerven durch Zug oder thermische Schädigung im Rahmen der Blutstillung kommen. In diesen Fällen ist bei Intaktheit des Nerven davon auszugehen, das nach Ablauf von 6 Monaten 2/3 aller sog. Recurrensparesen reversibel sind. Trotzdem sollte in diesen Fällen postoperativ mit einer logopädischen Behandlung nach stationärer Entlassung begonnen werden.

Gelegentlich sind die Nebenschilddrüsen, welche der Rückseite der Schilddrüse aufsitzen durch die Operation „beleidigt“. Die Nebenschilddrüsen regulieren den Umsatz des Calcium, eines Blutsalzes. Sollte sich bei der postoperativen Laborkontrolle ein Calciummangel zeigen, so muß dieses Blutsalz in Tablettenform, ggf. auch als Infusion zugegeben werden. Selten ist eine lebenslange Medikamenteneinnahme notwendig.

Postoperativer Verlauf

In den Stunden nach der Nebenschilddrüsenoperation erfolgt eine klinische Überwachung der Herz-/Kreislaufparameter sowie eine Kontrolle des Verbandes sowie der eingelegten Wunddrainagen. Die Wunddrainagen werden bei uns regelhaft am 1. Tag nach der Operation entfernt, die Hautwunde wird mittels einer „unsichtbaren“ Naht und einer Wundklebung verschlossen, um postoperativ den bestmöglichen kosmetischen Effekt erzielen zu können.

Nach Stabilisierung der Laborwerte können die Patienten zumeist am zweiten postoperativen Tag die Klinik verlassen. Eine Nachkontrolle im Rahmen der ärztlichen Qualitätssicherung erfolgt dann zunächst beim HNO-Arzt mit Kontrolle der Stimmbandfunktion. Vor der Entlassung aus der Klinik erfolgt dann abschließend ein Gespräch mit dem behandelnden Arzt zur Besprechung des Befundes der feingeweblichen Untersuchung (Histologie) und zur Festlegung des weiteren Vorgehens.

Die weitere Betreuung des Patienten übernimmt dann wieder der Hausarzt bzw. der behandelnde Endokrinologe (Festlegung der Schilddrüsenhormonsubstitution).

Zur Vermeidung einer erneuten Knotenbildung des verbliebenen Schilddrüsenrestes ist nach ausgedehnten Schilddrüsenresektionen dann täglich die Einnahme von Schilddrüsenhormonpräparaten sowie einer Jodsubstitution erforderlich.

Bei malignen Tumoren der Schilddrüse empfehlen wir das standardisierte Vorgehen niedergelegt in den Schriften des Tumorzentrum Freiburg.