Nebenschilddrüsen Erkrankungen

Anatomie der Nebenschilddrüse

Normalerweise hat ein Mensch vier Nebenschilddrüsen (Synonym: Epithelörperchen, Glandula parathyreoidea) die jeweils linsengroß sind und eine maisgelbe Farbe haben. Die vier Nebenschilddrüsen befinden sich in enger anatomischer Beziehung zur Schilddrüse. Die Nebenschilddrüsen liegen an der Rückseite der Schilddrüse an den oberen und unteren Polen an typischen Stellen. Orientierungspunkte, die man bei der Operation immer Aufsuchen muß, sind der Stimmbandnerv und die mittlere Schilddrüsenarterie. So liegt z.B. das linke obere Epithelkörperchen zumeist cranial (oberhalb) der Arterie und dorsal (rückseitig) zum Stimmbandnerven, während z.B. das linke untere Epithelkörperchen caudal (unterhalb) der Arterie und ventral (bauchwärts) des Nerven liegt. Aufgrund embryonaler Fehlentwicklungen kann es aber zu einer erheblichen Lagevariation einzelner oder aller Epithelkörperchen kommen und auch die Anzahl der Epithelkörperchen kann in 15 % mehr als vier betragen.

Welche Funktion hat die Nebenschilddrüse ?

Die Nebenschilddrüse ist eine Hormondrüse und bildet das Parathormon, welches den Kalziumstoffwechsel des Körpers reguliert. Das Parathormon hat eine direkte Wirkung auf den Knochenstoffwechsel und die Niere. Wird von den Nebenschilddrüsen zuviel Parathormon produziert, kommt es zur Veränderung des Knochenaufbaus sowie zu einer Erhöhung des Kalziumspiegels im Blut.

Erkrankungen der Nebenschilddrüse:

Bei einer primären Überfunktion (primärer Hyperparathyreoidismus, pHPT) findet sich als Ursache in etwa 90% der Fälle ein solitäres Adenom. Dieser sog. pHPT ist nach dem Diabetes mellitus (Zuckerkrankheit) und den Stoffwechselstörungen der Schilddrüse die dritthäufigste endokrine Erkrankung. Der Erkrankung liegt ein Zustand vermehrter Sekretion von Parathormon ohne erkennbaren physiologischen Stimulus zugrunde. Sie tritt vorwiegend im 5. und 6. Lebensjahrzehnt auf und betrifft häufiger Frauen als Männer. Die klinischen Beschwerden der Nebenschilddrüsenüberfunktion sind vor allem Störungen der Nierenfunktion (Nierensteine, -insuffizienz), des Knochenstoffwechsels (Osteoporose, Knochenschmerzen) sowie depressive Verstimmungen. Zusätzlich kann es noch zu einer Mitbeteiligung des Magen-Darm-Traktes mit Entwicklung einer akuten Entzündung der Bauchspeicheldrüse sowie schwer therapierbaren Magen- und Zwölffingerdarmgeschwüren kommen. In seltenen Fällen kommt es auch bei angeborenen familiären Erkrankungen (MEN-Syndrom) zum Auftreten eines primären Hyperparathyreoidismus mit den o. g. Symptomen.

Als sekundärer oder tertiärer Hyperparathyreoidismus sind schwere Veränderungen der Nebenschilddrüsenfunktionen im Sinne einer Überfunktion aufgrund schwerer chronischer Niereninsuffizienz beschrieben.

Indikationen zur Operation:

Asymptomatischer primärer Hyperparathyreoidismus:

Die primäre Überfunktion einer Nebenschilddrüse (pHPT) wird durch eine adäquate Operation definitiv geheilt. Hierbei reicht für die Operationsindikation der wiederholte biochemische Nachweis eines erhöhten Parathormons in Verbindung mit einem erhöhtem Serumkalzium-Wert. Bei nur moderat erhöhtem Serumkalzium und klinischer Beschwerdefreiheit kann unter angemessener ärztlicher Überwachung auch zu Beginn der Erkrankung zunächst ein konservativer Behandlungsversuch mit Medikamenten versucht werden.

Operative Therapie:

Die Operation der Nebenschilddrüsen erfolgt in unserer Klinik in Vollnarkose. Zur Vermeidung einer Funktionsstörung des Stimmbandnerven (als Folge Stimmschwäche bzw. Heiserkeit) erfolgt an unserer Klinik immer die intraoperative visuelle Darstellung der Stimmbandnerven mit zusätzlichem Einsatz eines Nervenstimulationsgerät (sog. Neuromonitoring). Es hat sich gezeigt, daß ein erfahrener Operateur ohne eine präoperative Lokalisationsdiagnostik bei einer Nebenschilddrüsenüberfunktion auskommen kann. Denn diese Diagnostik ist nur in 80 % mit dem Operationsbefund übereinstimmend. Da wir bei jeder Operation immer alle Nebenschilddrüsen aufsuchen verzichten wir zumeist auf diese Diagnostik. Für den extrem seltenen Fall, daß die Epithelkörperchen nicht gefunden werden, wird das gesamte Arsenal der Lokalisationsdiagnostik empfohlen. Dazu gehören Sonographie, MIBI-Sesta-Szintigraphie, CT, und MRT.

Bei einem primären Hyperparathyreoidismus werden alle Nebenschilddrüsen dargestellt und die erkrankten (in 90% eine Nebenschilddrüse) entfernt.

OP-Foto
Da die Nebenschilddrüsen leicht mit Lymphknoten verwechselt werden können, wird jede entnommene Nebenschilddrüse vom Pathologen im Schnellschnittverfahren untersucht. Zusätzlich führen wir intraoperativ noch einen Schnelltest durch. Nach der Operation wird das entnommene Gewebe immer nochmals von einem Pathologen untersucht.

Bei Vorliegen einer sekundären oder tertiären Überfunktion der Nebenschilddrüsen werden alle 4 Nebenschilddrüsen operativ dargestellt und entfernt.

In diesen Fällen erfolgt entweder die totale Nebenschilddrüsenentfernung mit Kryokonservierung (Einfrieren einer Nebenschilddrüse) für eine mögliche spätere Retransplantation im Falle einer Unterfunktion oder eine Autotransplantation eines Teils einer krankhaft vergrößerten Nebenschilddrüse in den nicht dominanten Arm in die Beugemuskulatur des Unterarms.

Komplikationen:

Trotz der heutzutage sehr präzisen Operationstechnik mit Einsatz der Lupenbrille und des intraoperativen Neuromonitorings kann es auch an spezialisierten Zentren in seltenen Fällen zum Auftreten von Komplikationen nach Operation an den Nebenschilddrüsen kommen.

1. Lähmung der Stimmbandnerven (Recurrensparese):

Eine einseitige Schädigung des Stimmbandnerven führt zum Auftreten einer Stimmschwäche oder Heiserkeit.

Bei einer beidseitigen Stimmbandnervenschädigung resultiert eine tonlose Stimme verbunden mit einer leichten Schluckstörung. Ursache für den Funktionsverlust der Stimmbandnerven ist in sehr seltenen Fällen die chirurgische Durchtrennung der Nerven, es kann jedoch auch postoperativ zu einer Funktionseinschränkung des Nerven durch Zug oder thermische Schädigung im Rahmen der Blutstillung kommen. In diesen Fällen ist bei Intaktheit des Nerven davon auszugehen, daß nach Ablauf von 6 Monaten 2/3 aller sog. Recurrensparesen reversibel sind. Trotzdem sollte in diesen Fällen postoperativ mit einer logopädischen Behandlung nach stationärer Entlassung begonnen werden.

2. Funktionsstörung der Nebenschilddrüsen

Funktionsstörungen der Nebenschilddrüsen nach vollständiger Entfernung aller 4 Nebenschilddrüsen mit Retransplantation einer halben Schilddrüse kann, meist nur vorübergehend nach der Operation, ein Kalziummangel auftreten. Dieser äußert sich in Gefühlsstörungen in den Extremitäten sowie Muskelkrämpfen. Diese können dann mit Hilfe von Kalzium-Tabletten und ggf. noch zusätzlich mit einer Vitamin D-Gabe erfolgreich behandelt werden. In seltenen Fällen kommt es entweder bei einer Mehrdrüsenerkrankung (sekundärer Hyperparathyreoidismus bei chronischer Niereninsuffizienz) zu einer Persistenz der Nebenschilddrüsenüberfunktion oder zu einem späteren Rezidiv. In diesen Fällen sollte dann erneut das retransplantierte Nebenschilddrüsengewebe entfernt und ein Teil kryokonserviert werden.

Postoperativer Verlauf

In den Stunden nach der Nebenschilddrüsenoperation erfolgt eine klinische Überwachung der Herz-/Kreislaufparameter sowie eine Kontrolle des Verbandes sowie der eingelegten Wunddrainagen. Die Wunddrainagen werden bei uns regelhaft am 1. Tag nach der Operation entfernt, die Hautwunde wird mittels einer „unsichtbaren“ Naht und einer Wundklebung verschlossen, um postoperativ den bestmöglichen kosmetischen Effekt erzielen zu können.

Nach Stabilisierung der Laborwerte können die Patienten zumeist am zweiten postoperativen Tag die Klinik verlassen. Eine Nachkontrolle im Rahmen der ärztlichen Qualitätssicherung erfolgt dann zunächst beim HNO-Arzt mit Kontrolle der Stimmbandfunktion. Vor der Entlassung aus der Klinik erfolgt dann abschließend ein Gespräch mit dem behandelnden Arzt zur Besprechung des Befundes der feingeweblichen Untersuchung (Histologie) und zur Festlegung des weiteren Vorgehens. Die weitere Betreuung übernimmt dann der Hausarzt bzw. der behandelnde Endokrinologe.